* 붉은색 칸만 기재 바랍니다.

청소년수상구조사 자격교육 수강확인서		접수번호
회원번호:	담당자:	접수일자: 년 월 일

■ 교육수강생 작성란 [교육수강생 정보기재]                   ※ 아래는 필수 항목 표기사항입니다.

수강생 성명(본명)	(한글) (한문)			사진 (3.0cm x 4.0cm)
	(영문)
생년월일(나이)	년 월 일( 세)	성별
주소
핸드폰		이메일
비상연락처1	신청자(보호자)	비상연락처2	(보호자)
키(cm)		체중(kg)
경력/관련활동 [중복체크 가능]	□수영선수활동경력 □대회출전경험[비선수출전대회 포함] □수영관련활동 □수영수강경력( 년 개월) □기타( ) □해당사항 없음

학교		학년/반	학년/ 반

※ 본 협회의 교육과정에 따라 ‘생존수영지도사’수영선생님, 등록수영장을 통해 교육이 이루어집니다.

※ ‘생존수영지도사’수영선생님, 등록수영장을 통해 자격신청/접수가 가능합니다.

■ 교육 확인란 [실제 교육시간기재]

차수	교육일	교육시간	차수	교육일	교육시간
1	년 월 일	시 분~ 시 분	6	년 월 일	시 분~ 시 분
2	년 월 일	시 분~ 시 분	7	년 월 일	시 분~ 시 분
3	년 월 일	시 분~ 시 분	8	년 월 일	시 분~ 시 분
4	년 월 일	시 분~ 시 분	9	년 월 일	시 분~ 시 분
5	년 월 일	시 분~ 시 분	10	년 월 일	시 분~ 시 분

※최소 8시간(차수) 교육이수

교육장소(등록수영장)		연락처

1. 본인은 위 내용에 이상 없음을 확인합니다.

2. 본인은 수영교육과 관련하여 문제없이 안전하게 진행 및 종료 되었음을 확인합니다.

년       월       일

신청인(공식보호자)	(인)	연락처

1. 본인은 위 내용에 이상 없음을 확인합니다.

2. 본인은 수영교육과 관련하여 문제없이 안전하게 진행 및 종료 되었음을 확인합니다.

년       월       일

담당교육책임자(생존수영지도사)	(인)	연락처

사단법인 대한생존수영협회 귀 중

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	수강생 및 공식보호자의 성명, 소속, 직위, 연락처, e-mail, 주소, 생년월일, 사진, 영상, 신청서 항목 내용 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 회원가입에 필요한 정보 수집, 가입 후 회원 관리(담당자와의 의사소통 및 정보 전달) 등을 위해서 사용하며, 본 협회 의 목적과 관련된 단체 및 회사와 공유될 수 있습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보 보유기간은 회원가입신청서 제출 후 준영구 또는 회원가입신청서 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시, 우리 협회는 지원자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 회원가입 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 ■       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20     년     월     일

성 명(공식보호자):              (인)

사단법인 대한생존수영협회 귀 중